Kosten en verzekering

U heeft een verwijzing voor medisch specialistische zorg nodig als u wilt dat deze wordt vergoed door uw zorgverzekeraar. Heeft u geen geldige verwijzing als u in het ziekenhuis komt? Dan kan het zijn dat u de behandeling zelf moet betalen of dat u pas behandeld wordt als u de juiste verwijzing heeft. U bent hiervoor zelf verantwoordelijk.

Voor spoedeisende hulp heeft u geen verwijzing nodig. Het is wel belangrijk dat u verzekerd bent, anders moet u zelf de kosten hiervoor betalen. We raden u daarom aan om eerst de huisarts of de Huisartsenpost te bellen voordat u naar de Spoedeisende hulp wilt gaan. In de meeste gevallen krijgt u een verwijzing via de huisarts, maar ook andere eerstelijns zorgaanbieders of specialisten kunnen verwijzer zijn. Het is per zorgverzekeraar en polis verschillend wie als verwijzer wordt geaccepteerd.

Onderstaande eerstelijns zorgverleners worden door iedere zorgverzekeraar geaccepteerd als verwijzer:

• Huisarts
• Arts voor verstandelijke gehandicapten
• Specialist ouderengeneeskunde
• Jeugdarts (conform protocol beroepsgroep jeugdartsen, alleen naar oogarts kinderarts of orthopeed)
• Bedrijfsarts (alleen voor arbeidsgerelateerde aandoeningen)
• Psychiater (bij verblijf in een GGZ instelling)
• Verloskundige (in geval van zwangerschap, bevalling of naar kinderarts binnen de eerste 10 dagen na de bevalling)
• Tandarts/orthodontist (alleen voor kaak chirurgische behandeling)

Hoe lang is de verwijzing geldig?

Een verwijzing is, na afgifte, een jaar geldig. Dat houdt in dat u binnen een jaar na het krijgen van de verwijsbrief voor het eerst bij de medisch specialist moet zijn geweest. Zolang de medisch specialist het noodzakelijk vindt dat u onder behandeling blijft, hoeft u voor de betreffende zorgvraag geen nieuwe verwijzing te halen bij uw huisarts. Als u echter bij dezelfde medisch specialist komt voor een andere zorgvraag (voor een andere klacht), moet u een nieuwe verwijzing van uw huisarts hebben. Ook als de medisch specialist heeft aangegeven dat u voor deze klacht niet meer hoeft terug te komen, hebt u een nieuwe verwijzing nodig voor een consult bij de medisch specialist.

Heeft ons ziekenhuis voor uw behandeling geen contract met uw zorgverzekeraar? Dan betaalt u een deel van de kosten zelf. We noemen dit de passantenprijs. U kunt ook overstappen naar een zorgverzekeraar die wel een contract heeft met Ziekenhuis Rivierenland. Óf u kunt overstappen naar een restitutiepolis die u keuzevrijheid van zorgaanbieder biedt.

U kunt één keer per jaar van zorgverzekering veranderen. Uw bestaande zorgverzekering moet u dan opzeggen vóór 1 januari. Vóór 1 februari daaropvolgend moet u een nieuwe zorgverzekering hebben afgesloten. Deze geldt dan met terugwerkende kracht vanaf 1 januari.

Soorten polissen

Voordat u uw keuze maakt voor een zorgverzekeraar, is het belangrijk de kleine letters goed te lezen. Voor het maken van de beste keuze voor uw polis en de hoogte van uw eigen risico bent u zelf verantwoordelijk. Het ziekenhuis kan u daarin niet adviseren. Neemt u daarvoor contact op met uw zorgverzekeraar. Er zijn verschillende soorten polissen waaruit u kunt kiezen:

• Selectief polis/budget polis: Steeds meer verzekeraars bieden zogenaamde ‘selectieve polissen’ aan. Deze kunt u bijvoorbeeld herkennen aan toevoegingen als bijvoorbeeld ‘Zorgbewust’, ‘Budgetbewust’, ‘Online Verzorgd’, of ‘Selectief’ achter de polisnaam. Kijk niet alleen naar de naam van de polis! Sommige selectief polissen kunt u daaraan niet herkennen. Kijk altijd goed naar de inhoud van de polis. Deze polissen zijn goedkoper dan de natura- en restitutiepolissen. Maar er zijn scherpere voorwaarden van toepassing. Voorbeelden van beperkingen zijn dat er slechts een aantal zorgaanbieders gecontracteerd is, dat u medicijnen via een online apotheek bestelt en dat de eigen bijdrage hoger is. Voor bepaalde medisch specialistische behandelingen, zoals bijvoorbeeld een heupoperatie, kunt u maar in een beperkt aantal ziekenhuizen terecht. Meestal is er dan vanuit deze selectief polis geen contract voor dit soort behandelingen met Ziekenhuis Rivierenland. Gaat u naar een niet-gecontracteerde zorgverlener? Dan moet u in dat geval bijbetalen. Dat kan snel honderden of zelfs duizenden euro’s kosten. Er zijn enkele uitzonderingen. Raadpleeg hiervoor uw zorgverzekeraar. Voor de budgetpolissen Basis Budget van Zilveren Kruis, Selectief Polis van Avéro en ZieZo Selectief Polis van VGZ heeft Ziekenhuis Rivierenland geen contract. Let hierop als u interesse heeft in de voordelige Selectief polis. Voor een volledig overzicht van de zorgverzekeraars en polissen waarmee Ziekenhuis Rivierenland een contract heeft, kunt u dit navragen bij uw zorgverzekeraar of op de website van de zorgverzekeraar kijken.
• Natura polis: Bij een natura polis is het belangrijk vooraf te checken of er wel een contract is tussen de zorgverzekeraar en het ziekenhuis. Is er een contract? Dan declareert het ziekenhuis de kosten direct bij uw verzekeraar. U hoeft zelf dus niet te betalen. Heeft uw zorgverzekeraar geen contract met het ziekenhuis? Dan moet u de rekening eerst zelf betalen en krijgt u na declaratie niet altijd de volledige vergoeding van uw zorgverzekeraar.
• Restitutiepolis: Heeft u een restitutiepolis? Dan maakt het voor de vergoeding niet uit welk ziekenhuis of welke zorgverlener u kiest. Let dan wel op de hoogte van de maximale vergoeding die u krijgt. U betaalt zelf de behandeling en declareert vervolgens de rekening bij uw zorgverzekeraar. Meestal wordt een duurdere behandeling, zoals een verblijf in een ziekenhuis, toch direct verrekend.

Bezoekt u de spoedeisende hulp (SEH) van het ziekenhuis? Dan verrekent uw zorgverzekeraar de vergoeding met uw eigen risico. Is de rekening van uw SEH-bezoek hoger dan uw eigen risico? Dan krijgt u die extra kosten vergoed, ook als uw zorgverzekeraar geen contract met het ziekenhuis heeft. Maar let op: Dit geldt alleen voor het eerste consult van een specialist naar aanleiding van een bezoek aan de Spoedeisende Hulp. Voorbeeld: als u een gebroken arm heeft en eerst bij de chirurg komt die u later naar de reumatoloog verwijst voor bijvoorbeeld osteoporose, kan de zorgverzekeraar u een rekening sturen omdat u ook behandeld bent door een reumatoloog. Zie hieronder ook 'Wie betaalt de rekening?'.

Is uw situatie niet levensbedreigend? Ga dan naar de huisarts of huisartsenpost. De kosten voor een bezoek aan de huisartsenpost vallen onder uw basisverzekering en hiervoor hoeft u geen eigen risico te betalen. Als het nodig is, verwijst de huisarts u naar het ziekenhuis. Ga naar de huisartsenpost als u niet tijdens openingstijden bij uw eigen huisarts terecht kunt. De huisartsenpost is in de avond, in het weekend en tijdens feestdagen geopend.

Iedereen die in Nederland woont of werkt, is wettelijk verplicht om zich te verzekeren tegen ziektekosten. Zorgverzekeraars vergoeden een groot deel van de kosten van ziekenhuiszorg. U betaalt echter altijd een verplicht eigen risico. Heeft u zorg nodig die niet onder de basisverzekering valt? Dan kan het zijn dat u een deel van de kosten zelf moet betalen. Dit is afhankelijk van uw aanvullende verzekering. Ook als uw zorgverzekeraar geen contract heeft met het ziekenhuis, moet u mogelijk een deel van de kosten zelf betalen. Dit is afhankelijk van uw zorgpolis.

De meeste zorg die het ziekenhuis verleent, valt onder de basisverzekering. Deze zorg wordt vergoed door de zorgverzekeraar als u naar een ziekenhuis gaat dat een contract heeft met uw zorgverzekeraar. Het ziekenhuis stuurt de rekening rechtstreeks naar uw zorgverzekeraar, tenzij u hier andere afspraken over heeft gemaakt. Uw zorgverzekeraar verrekent na betaling van de ziekenhuisfactuur het eigen risico met u. Het eigen risico is verplicht voor iedereen van 18 jaar en ouder. Het verplichte eigen risico gaat in op de dag dat u 18 jaar wordt. Dit betekent dat u per kalenderjaar de eerste 385 euro aan zorgkosten die onder de basisverzekering vallen, zelf moet betalen. Naast dit verplichte eigen risico kan het zijn dat u ook een vrijwillig eigen risico betaalt. Dit heeft u dan zelf afgesproken met uw zorgverzekeraar. Het verplichte en vrijwillige eigen risico samen is maximaal 885 euro. Het kan zijn dat u uw eigen risico moet betalen over een ander jaar dan u verwacht. Of over een jaar waarin u niet in het ziekenhuis bent geweest. 

Zorg zonder een medische noodzaak, bijvoorbeeld cosmetische chirurgie, wordt nooit vergoed uit de basisverzekering. Deze zorg betaalt u dus zelf. U kunt het ziekenhuis (het medisch secretariaat van het betreffende specialisme) vragen wat dit kost.

Bent u aanvullend verzekerd? Een aantal ziekenhuisbehandelingen wordt niet uit de basisverzekering vergoed, of maar gedeeltelijk. Dat betekent dat u de rekening - of een deel daarvan - zelf moet betalen. U kunt zich hiervoor in de meeste gevallen aanvullend verzekeren. Of uw behandeling uit de aanvullende zorgverzekering wordt vergoed, hangt af van de polisvoorwaarden. Lees daarom de overeenkomst met uw zorgverzekeraar goed door om te weten of u een beroep kunt doen op de aanvullende verzekering. Heeft u geen aanvullende verzekering? Dan moet u de kosten voor ziekenhuiszorg die niet onder de basisverzekering valt, volledig zelf betalen. Het ziekenhuis stuurt deze rekening rechtstreeks naar u toe.

De totale kosten van uw behandeling zijn meestal pas na afloop van die behandeling helder. Eerst moet duidelijk worden wat er aan de hand is en welke zorg u nodig heeft. Hiervoor is een eerste afspraak in het ziekenhuis nodig. Soms moet u ook onderzocht worden. Voor vragen hierover kunt u contact opnemen met het ziekenhuis. Het medisch secretariaat van het betreffende specialisme kan u hierover te woord staan.

De prijzen van de meeste ziekenhuisbehandelingen zijn tot stand gekomen door onderhandelingen tussen uw zorgverzekeraar en het ziekenhuis. Voor ziekenhuisbehandelingen is vaak vooraf geen goede prijs te geven, omdat dit afhangt van welke onderzoeken en behandeling u zal ondergaan en welke diagnose er wordt gesteld. Deze zijn meestal pas na afloop van de behandeling bekend. Er wordt uitgegaan van een gemiddelde prijs bij het vaststellen van een DBC (diagnose behandel combinatie). De ene patiënt heeft bij eenzelfde behandeling nu eenmaal meer zorg nodig dan een andere patiënt. Voorbeeld: Een 20-jarige patiënt met een gebroken been is op veel gebieden anders dan een patiënt met een gebroken been van 80 jaar. Er wordt dus een berekening gemaakt op basis van een ‘gemiddelde’ patiënt.

Andere bepalende factoren voor de prijs (DBC zorgproduct) zijn bijvoorbeeld of u wel of geen operatie heeft ondergaan en of u heeft overnacht in het ziekenhuis of dat u meteen naar huis kon gaan. Over uw eigen ziekenhuisbehandeling wordt dus een gemiddelde kostprijs berekend. Op basis van deze kostprijzen worden de tarieven met zorgverzekeraars onderhandeld. Aangezien een prijs een gemiddelde is, kan het zijn dat een DBC-zorgproduct door de ene patiënt als duur wordt ervaren, terwijl de andere patiënt dit mee vindt vallen. Aangezien de prijzen met de zorgverzekeraars worden vastgesteld, kan hier op individueel niveau niet van worden afgeweken.

Het ziekenhuis stuurt de rekening voor ziekenhuiszorg naar de zorgverzekeraar waar u op de startdatum van de DBC (diagnose behandel combinatie) verzekerd was. Die zorgverzekeraar krijgt dus de rekening, ook als u tijdens de DBC overstapt naar een andere zorgverzekeraar.

U kunt uw zorgnota of het declaratieoverzicht van uw zorgverzekeraar digitaal bekijken via de ‘mijn omgeving’ van uw zorgverzekeraar. In de zorgnota staat: de naam van het ziekenhuis, het specialisme, de consumentenomschrijving van de DBC’s (diagnose behandel combinaties), de kosten en de begin-en einddatum van een DBC.

Het ziekenhuis declareert voor uw behandeling een of meerdere DBC’s, afhankelijk van de duur van uw behandeling. De declaratie wordt naar de zorgverzekeraar gestuurd. De zorgverzekeraar controleert de declaratie van het ziekenhuis en verwerkt deze. Wanneer dit klaar is, ziet u de zorgnota in uw ‘mijn omgeving’ staan. Heeft u nog geen persoonlijk online account bij uw zorgverzekeraar? Via de website van uw zorgverzekeraar kunt u dit aanvragen. Als u een vraag heeft over een declaratie die op ‘mijn omgeving’ staat, neem dan contact op met de zorgverzekeraar. Indien er daarna nog vragen zijn voor het ziekenhuis, dan bespreekt de zorgverzekeraar deze met het ziekenhuis.

Poliklinische revalidatiebehandelingen worden door alle zorgverzekeraars volledig vergoed, tenzij u een budgetpolis heeft. Houd wel rekening met het verplicht eigen risico. Wanneer u een budgetpolis heeft, is het mogelijk dat de behandeling niet volledig wordt vergoed. Vraag vóór de start van de behandeling na bij uw zorgverzekeraar of de behandeling volledig wordt gedekt. Indien de zorgverzekeraar de kosten niet/gedeeltelijk vergoedt, worden deze bij u in rekening gebracht.

Vervoer

In principe komt u niet in aanmerking voor vergoeding van zittend vervoer. De zorgverzekeraar beoordeelt of u in aanmerking komt voor een vergoeding. Denkt u recht te hebben op een vergoeding? Dan kunt u contact opnemen met uw zorgverzekeraar. Twee groepen revalidatiepatiënten komen wel in aanmerking voor vergoeding van zittend ziekenvervoer:

• Alle mensen die zich voor langere tijd uitsluitend in een rolstoel verplaatsen en niet in het bezit zijn van een aangepaste auto.
• Mensen die blind of slechtziend zijn en niet zelfstandig kunnen reizen.