Ooroperatie

Operaties aan het oor vinden om verschillende redenen plaats:

• Gehoorverbeterende (reconstructieve) ooroperaties
• Schoonmakende (sanerende) ooroperaties

Het oor is globaal onder te verdelen in: 

• De uitwendige gehoorgang.
• Het trommelvlies met daarachter het middenoor. Hierin bevinden zich drie gehoorbeentjes, die samen de gehoorbeenketen vormen: de hamer (malleus), het aambeeld (incus) en de stijgbeugel (stapes). Via de buis van Eustachius staat het middenoor in verbinding met de neus-keelholte.
• Het eigenlijke gehoororgaan, ook wel het slakkenhuis of het binnenoor genoemd.

Geluid bestaat uit luchttrillingen. Deze trillingen komen via de gehoorgang op het trommelvlies. Het trommelvlies en de gehoorbeentjes versterken en geleiden de trillingen naar het slakkenhuis. In het slakkenhuis bevinden zich de zintuig(zenuw)cellen, die de trillingen omzetten in zenuwprikkels. Deze zenuwprikkels worden via de gehoorzenuw naar de hersenen gevoerd, waar zij in 'horen' vertaald worden. Het middenoor is onder normale omstandigheden gevuld met lucht, wat dezelfde druk en samenstelling heeft als de buitenlucht. De buis van Eustachius maakt uitwisseling mogelijk, zodat de luchtdruk voor en achter het trommelvlies hetzelfde is.

Er zijn 2 soorten gehoorverlies: 

• Binnenoorverlies
  Bij een binnenoorgehoorverlies, perceptiefverlies of zintuigverlies), is er schade aan het slakkenhuis. Deze schade kan niet hersteld worden. 
• Het geleidingsgehoorverlies (meestal middenoorverlies) komt door onvoldoende overdracht van het geluid vanaf de gehoorgang naar het slakkenhuis. De afwijkingen liggen dan in de gehoorgang, het trommelvlies en/of in het middenoor. Mogelijke oorzaken zijn bijvoorbeeld: verstopping van de gehoorgang door oorsmeer, een gaatje (perforatie) in het trommelvlies of onderbreking van de gehoorbeenketen. Deze afwijkingen kunnen vaak wel worden 
  hersteld. 

• Hoortoestel
  Bij een binnenoorslechthorendheid is het gebruik van een hoortoestel de enige behandelingsmogelijkheid.
• Gehoorverbeterende ooroperatie
  Als het gehoorverlies veroorzaakt wordt door een middenoorafwijking en het geluid zo verzwakt bij het slakkenhuis aankomt (geleidingsverlies), is dat meestal wel behandelbaar met een gehoorverbeterende ooroperatie. Het aanmeten van een hoortoestel is dan soms een mogelijkheid.
• Schoonmakende ooroperatie
  Als het gehoorverlies veroorzaakt wordt door een oorontsteking, hangt het af van de vorm van de oorontsteking. De genezing van deze oorontsteking heeft dan prioriteit. Meestal zijn medicijnen nodig en soms een schoonmakende ooroperatie. Soms in combinatie met een gehoorverbeterende operatie.

Verschil gehoorverbeterende en schoonmakende operatie

De gehoorverbeterende ooroperaties zijn er op gericht om de functie van het middenoor te herstellen. Schoonmakende (sanerende) ooroperaties worden uitgevoerd bij een acute of bij een chronische ontsteking in het middenoor. 

Er zijn verschillende gehoorverbeterende (reconstructieve) ooroperaties:

Trommelvliessluiting (myringoplastiek): Sluiting van een gat in het trommelvlies. 

Als er een gaatje (perforatie) in het dunne trommelvlies zit, is er minder trommelvlies over om het geluid op te vangen. Zo ontstaat gehoorverlies. Ook kan bij een gaatje in het trommelvlies zwem-, bad-of douchewater direct in het middenoor lopen en daar een ontsteking veroorzaken. De reden om een gaatje te sluiten, kan dus zowel de klacht van het gehoorverlies zijn, als de wens weer onbezorgd te kunnen baden en zwemmen.

Operatietechniek
De KNO-arts kan via de gehoorgang of achter de oorschelp langs het trommelvlies benaderen, waarna onder microscopisch zicht het gat wordt gesloten. Meestal maakt de KNO-arts hierbij gebruik van eigen weefsel. Dit kan het peeslaagje om de spier (fascie) zijn, van een spier boven of achter de oorschelp of het kraakbeenvlies uit de oorschelp. Sommige KNO-artsen gebruiken een kunststofmateriaal.

Belangrijk
Het nieuwe trommelvliesje kan niet worden gehecht, maar wordt vastgeplakt. U mag daarom na de operatie niet de neus snuiten. Anders bestaat het risico dat het nieuwe vliesje wordt los geblazen.

Slagingskans
De kansen op een succesvolle sluiting zijn over het algemeen goed te noemen en worden vooraf besproken.

Middenooroperatie (tympanoplastiek): herstel van middenoorfunctie door reparatie van een onderbroken gehoorbeenketen

Door acute of chronische ontstekingen van het middenoor (zie verder bij schoonmakende ooroperaties) kan er een beschadiging optreden aan zowel het trommelvlies als de gehoorbeenketen. De kleine gehoorbeentjes kunnen door de ontsteking gedeeltelijk worden weggevreten. De gehoorbeentjes vormen dan geen keten meer, waardoor het geluid niet meer wordt voort geleid van het trommelvlies naar het slakkenhuis. Het aambeeld (incus) en de stijgbeugel (stapes) zijn het meest kwetsbaar en het meest frequent aangetast.

Operatietechniek
De KNO-arts kan via de gehoorgang het middenoor onder microscopisch zicht benaderen en hele kleine reconstructies maken ter overbrugging van het defect in de gehoorbeenketen. Er kan bijvoorbeeld een nieuwe verbinding worden gemaakt tussen het stijgbeugelkopje en de hamersteel (in geval van een deels verdwenen aambeeld). Of een nieuwe verbinding tussen de voetplaat van de stijgbeugel en de hamersteel (in geval van een deels verdwenen aambeeld en stijgbeugel).

Voor deze reconstructie worden vaak kunstmaterialen gebruikt en soms eigen botweefsel van de patiënt. Sommige KNO-artsen gebruiken een kunststofmateriaal.

Belangrijk
Na een operatie aan de gehoorbeenketen, mag u de eerste 3 weken na de operatie niet sporten en zwaar werk doen.

Slagingskans
De kans op succes hangt van veel factoren af; een KNO-arts kan hierover meer informatie geven.

Stijgbeugeloperatie (stapedotomie): het gedeeltelijk vervangen van een vastzittende stijgbeugel.

De stijgbeugel kan normaal als een beweeglijk zuigertje op en neer bewegen in de toegang naar het slakkenhuis en zo zorgen voor een overdracht van de geluidstrillingen.

Als gevolg van een (vaak erfelijke) aandoening kan er verkalking optreden op de plek waar de stijgbeugel contact maakt met het slakkenhuis (de voetplaat), waardoor de stijgbeugel in zijn bewegingen wordt beperkt en uiteindelijk vast komt te zitten. Dit wordt otosclerose genoemd. De enige klacht is vaak het gehoorverlies; soms is er een bijkomende klacht van oorsuizen. Het gehoorverlies begint vaak pas na het twintigste tot dertigste levensjaar, maar soms ook eerder.

Operatietechniek
Via de gehoorgang wordt na het omklappen van het trommelvlies het middenoor benaderd. Als de stijgbeugel door verkalking vast blijkt te zitten, worden de twee pootjes en het kopje van de stijgbeugel verwijderd. Daarna wordt een kleine opening gemaakt in de voetplaat en ligt het slakkenhuis tijdelijk open.Hierna wordt een kunststof zuigertje in dit gaatje van de voetplaat geplaatst en wordt deze kleine prothese vastgemaakt aan het lange been van het aambeeld. Deze prothese kan nu als een zuigertje vrij op en neer bewegen in dit gaatje van de voetplaat en zo de geluidstrillingen weer overbrengen naar het slakkenhuis.

Belangrijk
De patiënt kan na deze operatie soms klachten van draaiduizeligheid hebben. Deze klachten gaan meestal vanzelf over.

Slagingskans
Het risico van beschadiging van de binnenoorfunctie (blijvend gehoorverlies) is bij een stapedotomie iets hoger dan bij andere middenooroperaties. In 95% van de operaties wordt gehoorverbetering bereikt. 

Schoonnmakende (sanerende) ooroperaties worden gebruikt bij oorontstekingen. Oorontstekingen kunnen accuut of chronisch zijn, voor elk type oorontsteking is er een eigen behandeling.

Soorten ooronsteking

Middenoorontsteking
Een acute middenoorontsteking treedt meestal op bij jonge kinderen, vaak in de loop van een verkoudheid en gaat vaak gepaard met oorpijn en koorts. De ontsteking zit in het middenoor en het oorbot (mastoïd). De ontsteking kan 'doorbreken', waarbij er een scheurtje in het trommelvlies ontstaat en er ontstekingsvocht (pus) uit de gehoorgang kan lopen.

Behandeling
De behandeling van de meeste acute middenoorontstekingen bestaat uit medicijnen (in eerste instantie pijnstillers,eventueel later aangevuld met een antibioticumkuur). Soms raakt de verbinding tussen middenoor en het schedelbot (mastoïd) door zwelling van het ontstoken slijmvlies echter afgesloten. De pus hoopt zich in het mastoïd op en zoekt een andere uitweg naar buiten. Achter de oorschelp ontstaat dan een (vaak rode) zwelling die de oorschelp naar voren duwt. Dit wordt een mastoïditis genoemd. Wanneer een mastoïditis onvoldoende op behandeling met antibiotica reageert dan moet het mastoïd door een operatie worden geopend, zodat de pus kan afvloeien. Deze operatie wordt een mastoïdectomie genoemd.

Het bot achter de oorschelp wordt met een boor opengeboord. De gemaakte holte moet worden gereinigd en meestal wordt er een draintje achtergelaten, zodat ook na de operatie nog pus en wondvocht kan afvloeien. Dit draintje kan na een paar dagen worden verwijderd. Als het trommelvlies al niet was opengescheurd, dan wordt het trommelvlies tijdens de operatie doorgeprikt (paracentese). Achter de oorschelp blijft een litteken achter.

Chronische middenoorontsteking
Bij een chronische middenoorontsteking is het slijmvlies in het middenoor en mastoïd langdurig ontstoken. Het slijmvlies is hierbij verdikt. Er wordt abnormaal veel slijm gevormd en soms ontstaan er in het slijmvlies poliepen. Er is vrijwel altijd een defect in het trommelvlies aanwezig. Patiënten met een chronische middenoorontsteking hebben
meestal weinig pijn. Wel 'voelen' zij hun oor en vaak komt er van tijd tot tijd vocht uit het middenoor door een gat in het trommelvlies (loopoor). Dit vocht heeft meestal een vieze, weeë geur.

Door de ontsteking is het gehoor meestal verminderd, waarbij het gat in het trommelvlies en mogelijke aantasting van de gehoorbeentjes een rol spelen. In een deel van de gevallen groeit er bij een chronische middenoorontsteking huidweefsel in het middenoor. Deze huidcellen (cholesteatoom genaamd) horen niet thuis in het middenoor en kunnen het bot aantasten en zo schade veroorzaken.

Wanneer er cholesteatoom aanwezig is, is de kans op ernstige complicaties groter, zoals:

• Aantasting van de gehoorbeentjes, waardoor het gehoorverlies (van het geleidingstype) geleidelijk toeneemt.
• Een hersenvliesontsteking door doorbraak vanuit het mastoïd naar het hersenvlies.
• Een hersenabces door doorbraak door het hersenvlies naar de hersenen.
• Een verlamming van de aangezichtszenuw.
• Duizeligheid door aantasting van het evenwichtsorgaan.
• Ernstige binnenoorgehoorverlies en zelfs doofheid door aantasting van het slakkenhuis.

Een chronische middenoorontsteking kan met een antibioticumkuur (oordruppels en/of tabletten) vaak wel iets rustiger worden, maar geneest zelden. Hiervoor is een operatie nodig. Deze operatie wordt een schoonmakende (sanerende) ooroperatie genoemd: het zieke slijmvlies en eventueel het cholesteatoom worden verwijderd en het gat in het trommelvlies wordt zo mogelijk gesloten.

Een schoonmakende ooroperatie 

De operatie wordt verricht via de gehoorgang, via een snee achter de oorschelp of via een combinatie van beide toegangswegen. Bij een schoonmakende ooroperatie kan het nodig zijn een deel van de gehoorbeenketen te verwijderen. Dit zal met name bij het ontstaan van huidcellen (cholesteatoom) het geval zijn. Op die manier ontstaat er voldoende ruimte om de ontsteking te kunnen opruimen en wordt de kans op beschadiging van het slakkenhuis door het schoonmaken van de gehoorbeentjes kleiner.

Overigens zal de gehoorbeenketen bij de aanwezigheid van extra huidweefsel meestal al voor de operatie zijn aangetast. De uitgenomen gehoorbeentjes (of delen daarvan) kunnen vaak weer worden
gebruikt om het gehoor te verbeteren, soms tegelijkertijd, meestal bij een latere operatie. Het trommelvlies wordt hersteld met fascie of kraakbeenvlies (zie bij trommelvliessluiting). 

Het doel van een schoonmakende ooroperatie is een rustig, droog en veilig middenoor met een intact trommelvlies krijgen. Wanneer er geen extra huidweefsel aanwezig was, zal het gehoor na de operatie vaak zijn verbeterd. Wanneer er wel extra huidweefsel aanwezig was, zal het gehoor meestal niet zijn verbeterd of zelfs (tijdelijk) zijn verslechterd.

Dit gebeurt met name als veel aangetast bot moet worden verwijderd. Er ontstaat dan automatisch een grote holte in het mastoïd (radicaalholte). Deze holte kan dan via de gehoorgang worden benaderd. In de regel betekent dit de rest van het leven de gehoorgang regelmatig grondig schoongemaakt moet worden door de KNO-arts. Dit wordt ook wel oortoilet genoemd. Het kan dus gebeuren dat de KNO-arts een veilig oor belangrijker acht, dan een beter horend oor.

Extra huidweefsel kan na operatieve verwijdering terugkomen. Daarom kan worden besloten om 6 tot 9 maanden na een schoonmakende ooroperatie, waarbij het extra huidweefsel  is verwijderd een tweede operatie uit te voeren.

Bij deze tweede operatie wordt gekeken of het middenoor schoon is, zo nodig kan dan tegelijk worden geprobeerd de gehoorbeenketen te herstellen om zo het gehoor te verbeteren. Bij dit herstel kan gebruik worden gemaakt van de eigen gehoorbeentjes of gehoorbeentjes van kunststof. Wanneer er beperkt extra huidweefsel aanwezig is kan al tijdens de eerste, schoonmakende, operatie worden besloten de gehoorbeenketen te herstellen.

Na de operatie
In het algemeen zijn er vlak na de operatie weinig pijnklachten of deze kunnen goed worden bestreden met pijnstillers. Na de operatie kan er nog een aantal dagen (bloederig) vocht uit het oor komen. In overleg met een KNO-arts kan worden besloten dit te behandelen met oordruppels of een antibioticumkuur. Na een schoonmakende ooroperatie is nog enige tijd poliklinische controle nodig.Hoe vaak dit nodig is, wisselt per patiënt. Wanneer tijdens de operatie een radicaalholte wordt gemaakt, blijft regelmatige controle vaak noodzakelijk om achterblijvend oorsmeer te verwijderen.

Risico's
Bij schoonmakende ooroperaties is het risico op complicatie´s groter, maar nog steeds erg weinig.

Gehoor
Bij elke ooroperatie is er een zeer klein risico op blijvend gehoorverlies door schade van het slakkenhuis. Bij het opruimen van ontsteking en door het schoonmaken van de gehoorbeentjes kan er ook een beschadiging van het slakkenhuis optreden. Het hierdoor ontstane gehoorverlies kan ernstig zijn en is blijvend.

Evenwicht
Omdat het evenwichtsorgaan in het operatiegebied ligt, kunnen evenwichtsstoornissen optreden. Deze verdwijnen meestal geleidelijk in de loop van de tijd.

Aangezichtszenuw
Er bestaat ook een kleine kans op een beschadiging van de door het middenoor lopende aangezichtszenuw (de nervus facialis). Deze zenuw zorgt voor de gelaatsexpressie van het aangezicht (mimiek). Het gevolg kan een halfzijdige aangezichtsverlamming zijn. Soms is dan een nieuwe operatie met een zenuwtransplantatie nodig.

Smaakzenuw
Door het middenoor loopt een kleine zenuw (chorda tympani) die de smaak verzorgt van het voorste deel van één zijkant van de tong. Bij operaties in het middenoor kan deze zenuw, gedeeltelijk of geheel,  beschadigen. Bij ongeveer 5 procent van de ooroperaties kan bij een gedeeltelijke beschadiging een smaakstoornis ontstaan, die enkele weken duurt. Het is zelden nodig de zenuw door te snijden om de ontsteking goed te kunnen verwijderen. Wanneer de smaakzenuw in zijn geheel beschadigt, zal de smaakstoornis vrijwel altijd weer overgaan. Dit kan tot 6 maanden na de operatie zijn.